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强化稽核力度 保障医保基金安全
发布时间:2017-03-17 来源:合肥高新区人事劳动局职称评审系统

近年来,巢湖市医保中心强化基金稽核力度,采取重点稽核与不定期稽核相结合、上门稽核与上机稽核相结合、明查与暗访相结合等方式,规范医疗保险基金管理,保障基金使用安全。

据统计,2014年对全市218家“两定机构”和256人次转诊转院人员、异地安置人员进行了实地稽核,涉及报销金额586万元,追回医保基金6万余元,核减住院人次227人,不合规基金135万元。通过稽核,有效地控制了市医保基金(职工医保、工伤保险、职工生育保险)三项保险的不合理支出,有力遏制了虚假发票报销套取基金的现象。

          建立内控制度,实现科学规范操作

在医保基金支付上坚持参保确认、费用初审、内审稽核、分管领导复审、主要领导审签“五部曲”缺一不可。各项业务操作严格按照 “实达工程”社会保险统一软件和数据库建设的标准,建立数据录入、修改、使用、查询、保密、维护的权限管理制度,根据业务流程和业务功能合理划分各股室、各岗位操作权限,工作人员在其权限范围内开展工作,不得互传口令密码,超越所授权限。各项业务环节既独立操作,又相互衔接、相互制约。

         抓住稽核重点,有效防范支付风险

加大对转诊转院人员、异地安置人员医疗费用报销真实性的稽核。窗口工作人员在接收报销材料时做到四查:查社会保障卡,核对卡状态是否正常;查是否按规定做好报销前的备案登记;查发票与费用清单姓名金额是否一致;查费用清单中使用药品、治疗、材料是否与出院诊断、治疗过程相吻合。对同一参保职工多次住院及金额较大的发票,做到审核前电话核实,对高风险的费用进行实地核实。

加强对定点医疗机构的稽核管理。严格控制各定点医疗机构住院人次,重点核查定点医疗机构是否存在挂床住院、冒名顶替住院以及伪造医疗病历等恶意骗取医保基金的行为。加大对住院病人医疗费用的审核,通过网络对医院上传数据重点核减违规治疗、虚报费用、不合理治疗等费用。对超出规定的医疗保险诊疗项目、小病大养、分解住院等违规行为一律不予报销。

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